Nutriční poradna

kontakty

umístění

poslat zprávu

Pražská 528, 276 01 Mělník

+420 603 880 443

nikola.homzova@mediterra.cz

přízemí pavilonu T

Dotazník pro zájemce o metabolicko-bariatrickou operaci

Jméno a příjmení (titul)*

Rodné číslo

Datum narození

Telefon*

E-mail*

Pojišťovna*

Výška [cm]

Hmotnost [kg]

Maximální hmotnost (a kdy)
Předchozí operace pro obezitu (kdy, kde, jaký typ operace)
Navštěvujete obezitologa nebo nutriční poradnu? Kde a jak dlouho?
Léčíte se s některou z těchto nemocí?
Cukrovka 2. typu
Vysoký krevní tlak
Vysoké TAG (obsah tuků) v krvi
Steatóza jater (ztučnělá játra)
Syndrom spánkové apnoe (zástava dechu ve spánku)
Hormonální nerovnováha (syndrom polycystických vaječníků)

Antispamová otázka: kolik dní má týden (číslo)?
Souhlas se zpracováním osobních údajů: odesíláním formuláře vyjadřujete souhlas s elektronickým zpracováním uvedených údajů (v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb)

Nutriční poradna

Nutriční poradna slouží pacientům se širokým spektrem diagnóz (obezita, cukrovka, vysoký krevní tlak, celiakie a potravinové alergie apod.).

Cena konzultace

Pro pacienty zdravotních pojišťoven 111, 209 a 205 jsou konzultace hrazeny ze zdravotního pojištění. Prosíme, nezapomeňte si a první konzultaci přinést žádanku typu „K“ od praktického nebo odborného lékaře, která není starší než 3 měsíce.

Pro pacienty ostatních pojišťoven je cena konzultace: 520 Kč/50 min.