Ambulance chronických ran

Dotazník pro zájemce o metabolicko-bariatrickou operaci

Jméno a příjmení (titul)*

Pojišťovna*—Zvolte prosím možnost—Všeobecná zdravotní pojišťovna ČRVojenská zdravotní pojišťovna ČRČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bankZaměstnanecká pojišťovna ŠKODAZdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČRRevírní bratrská pokladnaZdravotní pojišťovna METAL-ALIANCEČeská národní zdravotní pojišťovnaZdravotní pojišťovna AGELZdravotní pojišťovna MÉDIAsamoplátce

Maximální hmotnost (a kdy)
Předchozí operace pro obezitu (kdy, kde, jaký typ operace)
Navštěvujete obezitologa nebo nutriční poradnu? Kde a jak dlouho?
Léčíte se s některou z těchto nemocí?
Cukrovka 2. typu
Vysoký krevní tlak
Vysoké TAG (obsah tuků) v krvi
Steatóza jater (ztučnělá játra)
Syndrom spánkové apnoe (zástava dechu ve spánku)
Hormonální nerovnováha (syndrom polycystických vaječníků)

Antispamová otázka: kolik dní má týden (číslo)?
Souhlas se zpracováním osobních údajů: odesíláním formuláře vyjadřujete souhlas s elektronickým zpracováním uvedených údajů (v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb)

Formulář pro objednání do nutriční poradny

Jméno a příjmení (titul)*

Pojišťovna*—Zvolte prosím možnost—Všeobecná zdravotní pojišťovna ČRVojenská zdravotní pojišťovna ČRČeská průmyslová zdravotní pojišťovnaOborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bankZaměstnanecká pojišťovna ŠKODAZdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČRRevírní bratrská pokladnaZdravotní pojišťovna METAL-ALIANCEČeská národní zdravotní pojišťovnaZdravotní pojišťovna AGELZdravotní pojišťovna MÉDIAsamoplátce

Antispamová otázka: kolik dní má týden (číslo)?
Souhlas se zpracováním osobních údajů: odesíláním formuláře vyjadřujete souhlas s elektronickým zpracováním uvedených údajů (v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb)

Děkujeme za Váš zájem o služby nutriční poradny. Budeme Vás kontaktovat v co nejbližším možném termínu.