Ambulance chronických ran

kontakty

umístění

Pražská 528, 276 01 Mělník

+420 315 639 328

Pavilon P – 2. NP, křídlo A – chirurgické odborné poradny

Dotazník pro zájemce o metabolicko-bariatrickou operaci

Jméno a příjmení (titul)*

Rodné číslo

Datum narození

Telefon*

E-mail*

Pojišťovna*

Výška [cm]

Hmotnost [kg]

Maximální hmotnost (a kdy)
Předchozí operace pro obezitu (kdy, kde, jaký typ operace)
Navštěvujete obezitologa nebo nutriční poradnu? Kde a jak dlouho?
Léčíte se s některou z těchto nemocí?
Cukrovka 2. typu
Vysoký krevní tlak
Vysoké TAG (obsah tuků) v krvi
Steatóza jater (ztučnělá játra)
Syndrom spánkové apnoe (zástava dechu ve spánku)
Hormonální nerovnováha (syndrom polycystických vaječníků)

Antispamová otázka: kolik dní má týden (číslo)?
Souhlas se zpracováním osobních údajů: odesíláním formuláře vyjadřujete souhlas s elektronickým zpracováním uvedených údajů (v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb)

Ambulance chronických ran

Ordinační hodiny

Pondělí	9:00 – 12:30 cévní poradna, ambulance chronických ran	MUDr. Tomáš Raukner
	13:00 – 14:30 cévní poradna, ambulance chronických ran	MUDr. Tomáš Raukner
Pátek	12:30 – 15:00 gastroenterochirurgická a kýlní poradna a poradna hojení ran	prim. MUDr. Robert Ston
	12:30 – 15:00 poradna hojení ran	MUDr. Denisa Novotná