Obezitologická poradna

Upozornění

DOVOLENÁ od 3. 8. do 14. 8.

kontakty

poslat zprávu

Pražská 528, 276 01 Mělník

+420 315 639 328

chirurgicka.poradna@mediterra.cz

Dotazník pro zájemce o metabolicko-bariatrickou operaci

Jméno a příjmení (titul)*

Rodné číslo

Datum narození

Telefon*

E-mail*

Pojišťovna*

Výška [cm]

Hmotnost [kg]

Maximální hmotnost (a kdy)
Předchozí operace pro obezitu (kdy, kde, jaký typ operace)
Navštěvujete obezitologa nebo nutriční poradnu? Kde a jak dlouho?
Léčíte se s některou z těchto nemocí?
Cukrovka 2. typu
Vysoký krevní tlak
Vysoké TAG (obsah tuků) v krvi
Steatóza jater (ztučnělá játra)
Syndrom spánkové apnoe (zástava dechu ve spánku)
Hormonální nerovnováha (syndrom polycystických vaječníků)

Formulář pro objednání do nutriční poradny

Jméno a příjmení (titul)*

Rodné číslo

Datum narození

Telefon*

E-mail*

Pojišťovna*

Antispamová otázka: kolik dní má týden (číslo)?
Souhlas se zpracováním osobních údajů: odesíláním formuláře vyjadřujete souhlas s elektronickým zpracováním uvedených údajů (v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb)

Děkujeme za Váš zájem o služby nutriční poradny. Budeme Vás kontaktovat v co nejbližším možném termínu.

Ordinační hodiny

Úterý

15:00 – 00:00

MUDr. Jiří Šanda

Kontakty/Objednání

Možnost kontaktování obezitologické poradny denně v době od 8:00 do 9:00.
Kontakt: 315 639 328 (sms/tel), 703 168 991 – Mgr. Katarina Bawaová, nebo mail:
chirurgicka.poradna@mediterra.cz